Novedosas herramientas de neurocirugía

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Novedosas herramientas de neurocirugía

Estos síntomas resultaron ser señales de un aneurisma en el cerebro: una de sus arterias carótidas que suplen sangre al cerebro estaba hinchada como un globo de 12 milímetros de diámetro y amenazaba con romperse. Una ruptura podía dar paso a un derrame cerebral, posible daño cerebral y hasta podía causar la muerte.

El doctor Ricardo Hanel, neurocirujano de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, le explicó a Serrano que una opción de tratamiento era realizar una cirugía abierta y colocar un clip en el aneurisma para evitar ruptura. Pero también había otra posibilidad: mediante un nuevo procedimiento endovascular, podían colocar un dispositivo dentro de la arteria cerebral para cambiar el flujo de sangre y evitar una ruptura.

“Lo que hacemos es simplemente colocar una malla que cambia o redirige el flujo de sangre fuera del área del aneurisma”, dice el Dr. Hanel.

El doctor Hanel insertó un desviador de flujo –un pequeño cilindro de malla de metal flexible– por medio de un catéter en una vena en la pierna y lo llevó cuidadosamente guiándose con una angiografía en tiempo real hasta el lugar del aneurisma en el cerebro de Celia Serrano. Una vez en su lugar preciso, el cilindro se abre y comienza a trabajar inmediatamente. En seis meses, la entrada del aneurisma se cierra y el desviador de flujo se convierte en parte del vaso sanguíneo.

Serrano pasó solamente un día en el hospital, mucho menos de lo que hubiera estado con la cirugía abierta. Ambos procedimientos son efectivos, pero para el paciente adecuado, el procedimiento endovascular ofrece una alternativa que no existía antes.

“Tenemos más conocimientos sobre el problema del aneurisma como enfermedad de las paredes de los vasos sanguíneos, en comparación a lo que sabíamos hace 10 años, y esto continuará durante la próxima década”, dice el Dr. Hanel. El especialista cree que, como resultado, “nuevas herramientas seguirán siendo desarrolladas para facilitar el tratamiento de aneurismas, con un patrón irreversible hacia la cirugía endovascular como método mínimamente invasivo”.

Esto se debe a nuevas tecnologías, tanto en imágenes como con los nuevos dispositivos que pueden introducirse en el cuerpo a través de una vena. Pero las innovaciones dependen de la destreza de los cirujanos y médicos que ayudan a cada paciente a tomar buenas decisiones sobre sus opciones de tratamiento.

El Dr. Hanel, cirujano brasileño entrenado en neurocirugía tradicional y en cirugía endovascular, encontró terreno fértil para sus especialidades en la Clínica Mayo. “El poder ofrecerle el mejor tratamiento posible a cada paciente es mi mayor motivación”, dice. Los procedimientos endovasculares se han convertido en parte de los servicios realizados por neurocirujanos para otros problemas como arterias carótidas obstruidas y daño cerebral debido a accidentes cerebrovasculares.

En el caso de Serrano, el desviador de flujo era una buena opción, pero solo estaba disponible en ese momento como un estudio clínico. Afortunadamente, una práctica médica en varias ubicaciones, como la Clínica Mayo, tenía un estudio clínico sobre el dispositivo en la práctica de Rochester, Minnesota. El Dr. Hanel abordó un avión junto a Celia y su familia en Jacksonville, Florida, y personalmente participó en el procedimiento para colocar el desviador de flujo, junto a su colega el doctor Giuseppe Lanzino, quien dirigía el estudio clínico en Rochester.

Centro de vanguardia
Desde que la Agencia de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos aprobó el uso del desviador de flujo para el tratamiento contra aneurismas del cerebro, la Clínica Mayo en Jacksonville también ofrece el tratamiento. Actualmente hay entre 20 y 30 centros médicos en Estados Unidos aprobados para ofrecer el dispositivo. La Clínica Mayo es uno de los centros de vanguardia para este tipo de reparación de aneurismas por la experiencia de sus médicos y la selección cuidadosa de pacientes.
“Los desviadores de flujo se recomiendan a pacientes para quienes otros tratamientos serían muy arriesgados, especialmente personas con aneurismas en la arteria carótida interna”, explica el Dr. Lanzino.

Usualmente se usa una tomografía computarizada o una angiografía con resonancia magnética para hacer un diagnóstico de aneurisma cerebral. A veces, el primer examen se hace para encontrar la causa de un dolor de cabeza persistente. En muchos casos se llega al diagnóstico de aneurisma por casualidad y la persona se considera afortunada de haber descubierto el problema a tiempo. Otro angiograma después del tratamiento confirma que se ha restaurado el vaso sanguíneo y que ya no hay riesgo de ruptura. Si se ha usado un desviador de flujo, el dispositivo se convierte en parte del vaso sanguíneo.

Equipo y tratamiento correctos
El trabajo en conjunto en la Clínica Mayo significa que especialistas de diferentes áreas consultan con el paciente sobre diversas opciones. Además, los neurocirujanos de la Clínica Mayo atienden pacientes con tumores en el cerebro, tumores en la glándula pituitaria, desórdenes del movimiento y epilepsia. Los pacientes tienen acceso a un equipo de especialistas enfocado en su problema particular. Un tumor cerebral, por ejemplo, puede ser benigno o maligno, y su ubicación, tamaño y la anatomía del paciente pueden afectar el tratamiento.

Un avance que ha abierto opciones nuevas para muchos pacientes es el uso de resonancia magnética intraoperativa. En la Clínica Mayo, cirujanos expertos usan esta para ver tumores cerebrales claramente en tiempo real mientras realizan la cirugía.

“Nuestra sala de resonancia magnética intraoperativa nos permite remover tumores cerebrales de forma más minuciosa, usando técnicas mínimamente invasivas con la ayuda de la resonancia magnética dentro de la sala de operaciones para ayudar durante la cirugía y para verificar la remoción completa del tumor”, dice el Dr. Robert Wharen, director de Neurocirugía en la Clínica Mayo de Jacksonville.

Una imagen de alta resolución de resonancia magnética ayuda a reducir el riesgo de daño a otras partes del cerebro durante la remoción de un tumor y también ayuda a confirmar la remoción segura y efectiva del tumor completo. El Dr. Wharen explica que la resonancia magnética también facilita otras técnicas que ya estaban en uso, como la cirugía estereotáctica.

La conveniencia de una sala de operaciones con resonancia magnética integrada funciona muy bien para el médico y para el paciente. “La máquina de resonancia magnética está dentro de la parte superior de la sala de operaciones y pasa por encima del paciente –el paciente nunca tiene que trasladarse a otra sala–”, dice el Dr. Wharen. Esto permite a los cirujanos verificar los resultados, operar más, y trabajar mediante incisiones más pequeñas para alcanzar áreas a operar de manera mínimamente invasiva. “Ya ha demostrado ser el estándar de tratamiento para remover ciertos tumores, especialmente gliomas de bajo grado”, explica el Dr. Wharen, señalando que esta técnica también ayuda a remover tumores pituitarios, tumores nasales y meningiomas, entre otros.

Los gliomas de bajo grado son tumores que se originan en el cerebro y que son diagnosticados frecuentemente en personas de entre los 20-30 años de edad. Usualmente se descubren por síntomas como dolores de cabeza, convulsiones, náusea, vómitos y pérdida de conciencia. El área donde se ubica el tumor determina los síntomas.

Procedimientos como la implantación de dispositivos de estimulación profunda en el cerebro se facilitan con el uso de la resonancia magnética intraoperativa. Estos dispositivos envían impulsos eléctricos a distintas partes del cerebro para controlar condiciones como la enfermedad de Parkinson, temblor esencial y epilepsia.

Especialistas de la Clínica Mayo continúan desarrollando técnicas para usar la resonancia magnética en combinación con tecnologías como mapeo electrofisiológico del cerebro o mapeo funcional del cerebro. Al igual que con otros tratamientos ofrecidos en la Clínica Mayo, un equipo de especialistas formado por otorrinolaringólogo, neurocirujano, endocrinólogo, terapeuta de radiación y oncólogo colaboran para determinar el mejor curso para el paciente. “A veces operamos primero, a veces achicamos el tumor con quimioterapia y entonces operamos, otras veces achicamos el tumor con quimioterapia y después aplicamos radiación y no operamos”, dice el Dr. Wharen. “Todas estas opciones se consideran en conjunto de manera que el paciente no sale con una opción de tratamiento basada en cuál especialista visitó. Es más probable que alguien vea a todos estos especialistas, a veces en un mismo día”.

Otra técnica nueva usada para remover tumores de la base craneana, incluyendo tumores pituitarios y algunos meningiomas, es la endoscopía. Un otorrinolaringólogo trabaja mano a mano con un neurocirujano para llegar al tumor por vía nasal y evitar hacer una incisión. Un endoscopio angular puede introducirse por la nariz y moverse con flexibilidad hasta llegar al área del tumor y proveer una imagen amplia. Esta técnica, combinada con resonancia magnética intraoperativa, ayuda a cirujanos a ver claramente y verificar la remoción segura del tumor.

Más opciones para epilepsia
Pacientes con epilepsia se benefician de los mismos avances que otros pacientes, particularmente imágenes y procedimientos asistidos por computadora. Dos nuevas técnicas se utilizan en la Clínica Mayo para el tratamiento de epilepsia.

La primera es la neuroestimulación responsiva. Esto básicamente es una tarjeta de computadora que se implanta en la cabeza para monitorear constantemente los impulsos eléctricos del cerebro, detectar actividad convulsiva y prevenir una convulsión. “Esencialmente es un desfibrilador cerebral”, dice el doctor Wharen, comparando el proceso a un “marcapasos” implantado cerca del corazón para detectar y prevenir palpitaciones irregulares. La neuroestimulación responsiva es usualmente recomendada a personas cuyos ataques epilépticos se originan en un área del cerebro que no puede ser operada.

El segundo procedimiento nuevo para la epilepsia es la ablación con láser en el punto del cerebro donde se originan los ataques epilépticos. La ablación es la aplicación de calor para destruir las células que causan ataques o convulsiones. El procedimiento se logra por medio de una resonancia magnética intraoperativa para llegar al área con exactitud y aplicar el láser. En lugar de hacer una incisión grande para llegar hasta el área cerebral a tratarse, la ablación con láser puede hacerse por un pequeño agujero por el cual se introduce el láser. Al destruir el área donde se originaban las convulsiones, estas desaparecen. “El tipo más común de epilepsia se origina en el lóbulo temporal del cerebro y esa área frecuentemente es tratable con esta técnica”, dice el Dr. Wharen. Eventualmente, el paciente puede dejar de tomar medicamentos, después de permanecer sin convulsiones de uno a dos años.

Como lo hizo Celia Serrano, los pacientes de la Clínica Mayo se benefician de nuevas técnicas y de estudios clínicos realizados en este centro médico de vanguardia. Para pacientes con problemas neurológicos degenerativos, el Centro de Investigación del Alzheimer de la Clínica Mayo (Minnesota y Florida) es reconocido a nivel nacional por la labor de sus científicos trabajando en conjunto con médicos para encontrar respuestas farmacológicas y genéticas al rompecabezas del Alzheimer.

Además, el Centro de Excelencia Udall para el Estudio de la Enfermedad de Parkinson en la Clínica Mayo en Florida combina neurólogos, neuropsicólogos, genetistas y neuropatólogos en el estudio de la genética y la biología de la enfermedad de Parkinson.

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