• 1 octubre, 2026

La inteligencia artificial abre una nueva batalla entre hospitales y aseguradoras por los costos médicos

La inteligencia artificial abre una nueva batalla entre hospitales y aseguradoras por los costos médicos

Centros hospitalarios de Estados Unidos utilizan herramientas de IA para identificar afecciones y justificar tratamientos de mayor costo, mientras las aseguradoras recurren a sistemas similares para cuestionar reclamaciones.

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La inteligencia artificial está transformando la relación entre hospitales y aseguradoras en Estados Unidos. Mientras los centros médicos utilizan esta tecnología para analizar historiales clínicos e identificar diagnósticos que pueden modificar el costo de una hospitalización, las compañías de seguros incorporan herramientas automatizadas para revisar las reclamaciones y determinar cuáles tratamientos cubren.

Según un reportaje de Xataka, basado en información de medios como The New York Times, esta dinámica ha intensificado la disputa económica entre ambos sectores. En medio de esa competencia, los pacientes enfrentan el riesgo de mayores costos y obstáculos para obtener la cobertura de sus tratamientos.

Algoritmos que influyen en las facturas médicas

Las herramientas utilizadas por los hospitales examinan análisis de laboratorio, notas médicas e historiales clínicos para identificar afecciones adicionales que podrían haber pasado inadvertidas durante la revisión administrativa de un caso.

En el sistema estadounidense Medicare, la clasificación de los pacientes según la gravedad y las condiciones médicas asociadas influye en el monto que reciben los hospitales por determinados ingresos. Por ello, identificar diagnósticos adicionales puede aumentar los pagos correspondientes a una hospitalización.

Un informe citado por Xataka, elaborado por la asociación de aseguradoras BlueCross, estimó que el aumento de diagnósticos de afecciones complejas generó US$942 millones de dólares en gastos adicionales entre 2023 y 2025. Según esos datos, cerca del 70 % de los pacientes analizados tenía diagnósticos secundarios que elevaban la categoría de pago de su hospitalización.

Los hospitales sostienen que estas herramientas permiten documentar con mayor precisión la condición de cada paciente. La Asociación Americana de Hospitales argumenta que la población atendida es cada vez mayor y presenta cuadros clínicos más complejos.

En respuesta, las compañías de seguros utilizan sistemas automatizados para examinar expedientes, detectar inconsistencias y evaluar si los tratamientos cumplen los criterios de cobertura.

Esta dinámica ha creado una competencia tecnológica en la que los hospitales buscan justificar los pagos y las aseguradoras intentan contener los desembolsos. El riesgo aparece cuando las decisiones automatizadas dificultan la aprobación de tratamientos médicamente necesarios o multiplican los trámites para los pacientes.

El Senado de Estados Unidos documentó que UnitedHealthcare rechazó en 2022 el 22,7 % de las solicitudes de atención posterior al alta dentro de Medicare Advantage, según la información recogida por Xataka. La cifra corresponde a ese periodo y no debe interpretarse como una tasa actual ni como una medida exclusiva del uso de inteligencia artificial.

Los pacientes, en el centro de la disputa

El uso de algoritmos para gestionar diagnósticos, facturación y cobertura plantea preguntas sobre la transparencia de las decisiones, la supervisión médica y la responsabilidad cuando un sistema automatizado se equivoca.

Además, el aumento de los costos sanitarios puede repercutir en las primas de seguros, los empleadores y los contribuyentes. La consultora Marsh proyectó un incremento del 8,2 % en los costos de salud que asumirían los empleadores por trabajador en 2027, según el artículo.

La discusión va más allá de la capacidad tecnológica. La IA puede agilizar el análisis de información clínica, pero sus resultados requieren controles que protejan el criterio médico y los derechos de los pacientes. En un sistema donde cada decisión también tiene consecuencias financieras, la prioridad será evitar que la automatización convierta la atención sanitaria en una disputa de algoritmos.

 

 

Fuente: Xataka

Redaccion
Etiquetas: aseguradoras / costos médicos / Hospitales / Inteligencia artificial / salud digital

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